Tularemija (epideminis limfadenitas)

Tuliaremijos (chumopodobnaya liga, triušių karščiavimas, mažas opa, karščiavimas elnių musių, pelės ligos epidemija limfadenitas) - ūmus zooantrapanoznaya gamtinių židinio bakterinė infekcija su daugeliu mechanizmų perdavimo, besiskirianti karščiavimas intoksikacija sindromo, uždegiminių pokyčių prieširdžio ir regioninis limfadenitas.

Pirmą kartą liga nustatyta 1911 m Kalifornijoje, kai McCoy ir Chepii atrado chumopodobnoe liga žemės voverės, nustatė, kad sukėlėjas ir pavadino jį Bakterija tularense (ties epizootinių vietą Tulyare ežero rajone). Vėliau nustatyta, kad ligos polinkį žmonėms, ir net po tam tikro laiko išmokti apie paplitimą skalę: visoje teritorijoje Šiaurės ir Centrinėje Amerikoje, Eurazijos žemyne. Paprastai manoma, kad liga yra kur graužikai dauginti aktyviai.

Tularemijos sukėlėjas

Francisella tularensis yra gramneigiamasis bacilas (ty jis yra spalvotas rožinis), o ši spalva rodo kapsulės buvimą, taigi kai fagocitinė apsauga išleidžiama į makroorganizmą. Ginčas ir nėra geltonai. Yra ir kitos patogeneo struktūros ypatybės, kuriant simptomų ypatybes:

• neurominidazė skatina sukibimą (pritvirtinimą) prie žalingų audinių;
• Endotoksinas sukelia febrilio-intoksikacijos sindromą ir ląstelės sienelės alergines savybes;
• gebėjimas daugintis fagocituose ir slopinti jų žudikas;
• Dėl imunoglobulino G (IgG) Fc fragmentų receptorių buvimo, todėl komplemento sistemos ir makrofagų veikla.

Pastarieji du veiksniai sukelia alerginę imuninės sistemos pakitimą.

Patogenas santykinai stabilus terpės (nepaisant kad sporuliacija nesant), ypač esant žemai temperatūrai ir dideliam drėgnumui: išgyvens «-300 ° C", ledo - iki 10 mėnesių šaldytos mėsos 3 mėnesių, vandenyje - daugiau nei vienas mėnuo (ir 10 ° C - 9 mėnesius), į išskyrų iš pacientų graužikų - daugiau negu 4 mėnesiai dirvoje - 2,5 mėnesių laikotarpiui, pieno - 8 dienas, esančio 20-30 ° C temperatūroje - iki 3 savaičių.

Patogenis yra jautrus šiems veiksniams:

• aukšta temperatūra - 60 ° C temperatūroje miršta per 10 minučių;
• tiesioginis UVB - miršta per 30 minučių;
• Jonizuojančioji spinduliuotė ir dezinfekavimo priemonės (3% lizolio, 50% alkoholio, formalino, chloramino, balinimo, gyvsidabrio chlorido) yra žalingi - patogenai inaktyvuojami po 10 minučių.

Žmonių jautrumas tuliaremijai yra didelis ir pasiekia 100 proc., Tai yra, visi, kurie kontaktuoja su patogenais, serga, be lyties ir amžiaus apribojimų. Yra vasaros ir rudens sezonas. Natūralus židinių paplitimas - natūralios tularemijos akcentai egzistuoja visuose šiaurinio pusrutulio žemynuose, Vakarų ir Rytų Europoje, Azijoje ir Šiaurės Amerikoje. Rusijos Federacijos teritorijoje ši liga yra užregistruota visur, bet daugiausia Šiaurės, Vidurio ir Vakarų Sibiro regionuose.

Tuliaremijos infekcijos priežastys

Šaltinis - apie 150 rūšių stuburinių (105 žinduolių, 25 paukščių rūšių, kai vandens gyvūnijai), tačiau vietoje pasididžiavimas okupuota graužikams būrys (pelėnas, vandens žiurkių, namas pelių, triušių), ne vagis vietoje - naminiai gyvuliai (avys, kiaulės ir galvijų gyvulius).

-Transporteriai - kraujo-čiulpti vabzdžių (erkės ir gamasid erkių, uodų, horseflies). perdavimo mechanizmai: kontaktas (ne tiesioginio kontakto su užsikrėtusiais gyvūnais ar jų biologinių medžiagų), kontaktinių vartotojų (kai infekcija atliekų užsikrėtusių gyvūnų namų apyvokos daiktų), virškinimo (kai vartoja užterštą maistą), pralaidūs (iki užkrėsto kraujo čiulpti įkandimo), aerogenic (bent inhaliaciniai užteršto dulkių).

Patogenis patenka į žmogaus kūną per odos mikrotraumus, nemalonus migdolų / burnos riešo / GIT / kvėpavimo takų / akių gleivines, o galbūt ir lytinius organus. Be to, infekcijai reikalinga tik minimali infekcinė dozė ir tam tikros ligos atveju ši dozė yra viena mikrobinė ląstelė (tuo metu, kaip ir kitos infekcinės ligos - 10'5 ir daugiau)!

Tularemijos simptomai

Inkubacinis laikotarpis (laikas nuo ligos sukėlėjo pradžios iki simptomų atsiradimo pradžios) yra 2-8 dienos, bet kartais tai trunka iki 3 savaičių. Per šį laikotarpį ligos sukėlėjas yra fiksuotas ir padauginamas prie įėjimo vartų, ir, kai patogeno skaičius pasiekia tam tikrą koncentraciją, atsiranda klinikinių pasireiškimų laikotarpis.

Laikotarpis klinikinių apraiškų būdingas tiek vietos, tiek bendrųjų simptomų. Vietiniai pakeitimai - uždegiminis nekrozuojantis atsakas į patogeno patekimo vietas, formuojant pirminės įtakos (odos opa artimųjų žingsnis papulės, pūslelės ir pustulės, jeigu pirminis kontaktas įvyko tonziles - nekrotinio krūtinės angina, plaučių - židinio nekrozinis pneumonija, junginė - konjunktyvitas),

Tačiau vietos reakcijų ir plėtoti lygiagrečiai su bendra, ty, nepriklausomai nuo ligos (stenokardija, pilvo arba plaučių) forma, pažymėjo ūmų ligos pradžią (pvz prodrominis laikotarpį, trunkantį 2-3 dienas) - su karščiuoja intoksikacija sindromas (temperatūrą pakyla iki 38-40 ° C ir aukščiau, galvos skausmas, galvos svaigimas, silpnumo, prakaitavimo, apetito praradimas, bradikardija, hipotenzija).

Obscheintoksikatsionnye simptomai dėl to, kad dalis ligų sukėlėjų lieka infekcijos vartų ir sudaro pagrindinę dėmesio, o dalis - skleisti lymphogenous ir hematogenous maršrutus. Po nustatymo, agentas įsiskverbia į limfagyslių ir pasiekia sritiniuose limfmazgiuose, kur jis laisvai sklinda taigi ir limfoidinio audinio susidaro edema ir suformavo "Bubo" (kaip maras), tada patogenas patenka į kraujotaką ir sukelia bakteriemija, kraujotaka vežamas audiniai ir organai, todėl jiems, kad sudarytų granuliomos ir Nekrotinio opos, sudarė simptomų įvairovė.

Tačiau klinikinių formų kintamumas daugiausia priklauso ne tik nuo paveiktų organų, bet ir prie įėjimo vartų, pagal kurią išskiriamos šios klinikinės tuliaremijos formos:

• opa-liaukinė (buboninė),
• akies liauka (konjunktyvitas);
• kampinė ir liaukinė;
• pilvo pūtimas;
• Plaučių.

Po bakteremijos ir organų infekcijos atsiranda šilumos laikotarpis, kuris būdingas ne tik karščiuotakio apsinuodijimo sindromui (aukšta temperatūra trunka per mėnesį!), Bet ir įvairiais kitais simptomais, pasireiškiančiais tuo pačiu dažnumu:

- pacientų išvaizda yra labai būdinga: ištinęs ir perpildyta veido, galbūt su melsvu atspalviu aplink akis / lūpų / earlobes, aplink smakro - šviesiai trikampis įpurškimo kraujagyslių Odena, taškiniai kraujavimas į burnos ir ryklės, eriteminis / ar mazgelinis / arba taškiniai kraujavimas gleivinės palikti pilingas ir pigmentacijos

- Limfadenitas įvairios lokalizacijos. Tuo atveju, kai bubo atveju (limfmazgių yra labai didelis - nuo riešuto iki 10 cm skersmens) - kalbėti apie Morowy forma, kuri atsiranda, kai transmesivnyh infekcijos mechanizmai, lokalizacija dažnai - šlaunis, kirkšnis, alkūnė, pažastų ir aplink limfmazgiuose yra suformuota konglamerat su tuo ženklai periadenita. Bubo įvyksta 2-3 dienas po to, kai klinikinių apraiškų atsiradimo ir pasiekia savo aušros iki 5-7 dieną, su palaipsniui didinti vietinių pokyčių: pirma, per limfmazgius oda yra nepasikeitė, tačiau laikui bėgant yra paraudimas + padidina limfmazgių sanglaudą su oda ir aplinkinių audinių + padidina skausmą. Šio Bubo rezultatas gali būti kitoks - iš traceless rezorbcija iki Strutošana su svyravimo ir vėliau randai (šiuo atveju užpildyti bubo slyvų pūliai, kurie išsprendžia keletą mėnesių ir gydo, paliekant randas).

Bubo tularemijai

- ne ulceroglandular forma, - ji taip pat pastebėjo, Limfadenitas, bet su pokyčiai odos infekcija vartų, kurios tapo pirmą vietą - yra suformuotas pagrindinis įtakos, kuri tęsiasi žingsnį iš vietoje atpažinti įvadas - papulės - karpelių - neskausmingą opa mažas (5-7mm) su podrytymi kraštai ir menki serous-pūlingos išskyros ir išgydyti marą per 2-3 savaites, paliekant randus. Ši forma atrodo tarsi praleidimo, o kontaktas / Contact-buitinių perdavimo mechanizmus. Įprasta lokalizacijos - atviros kūno dalių (kaklo, žasto, šlaunies).

- kai stenokardija-Morowy FORMA limfadenitas užima antrą vietą, o ateina į pirmą vietą gerklės su kai kurių funkcijų: paraudimas tonzilių su melsvu atspalviu ir patinimas, pilkšvai baltos ostrovchaty arba plonchaty Indėliai - sunku pašalinti, todėl gali būti lengvai supainiotas su difterijos filmų, bet Skirtingai nei anksčiau, kai filmas tuliaremijos neperžengia tonzilės. Po kelių dienų, pagal šios reidai kurie suformuojami lėtai gyjančioms opoms (retais atvejais gali pasireikšti iki filmo). Ši forma atsiranda, kai virškinimo infekcija, ši forma gali vėliau prisijungti ir pilvo formos.

- Širdies ir kraujagyslių formos - rečiausia, bet sunkiausia forma. Klinikoje yra labai įvairus: krampsnis ar skausmas skausmas, difuzinis arba lokalizuotas, liežuvis yra padengtas pilkšvai balto žydėjimo ir džiūvimo, dispepsiniais simptomais (galimi viduriai, vidurių užkietėjimas ir kėdės skystėjimas)

- GLAZOBUBONNAYA FORMA atsiranda nurijus patogeno per junginės per užterštų rankų, didelė oro obsemenonnosti - Te oro dulkių kelią. Šioje konjunktyvito formos atsiranda (paprastai vienašališkai), su stipriu vandeningas akis ir akių vokų, sunki patinimas perėjimo raukšlės, gleivinių ir pūlingos išskyros, iš gelsvai baltos spalvos mazgelių buvimas gleivinės apatinio voko. Tai padidina sritiniuose limfmazgiuose - BTE, pažandės, perednesheynye.

- PULMONARINĖ FORMA (TORACAL) atsiranda, kai yra užsikrėtę ore esančiais lašeliais ir gali atsirasti bronchitu ar pneumoniniu pavidalu. Bronchito forma - sausas kosulys, skausmas už krūtinkaulio, kietas kvėpavimas ir sausas kremas. Ši forma yra lengviau nei pneumoninė ir klinikinė regeneracija per 2 savaites.

Tularemijos diagnozė

Diagnostika pagrįsta epideminiais, klinikiniais ir laboratoriniais duomenimis. Atliekant tyrimą, nustatyta ryšys tarp klinikos ir neseniai išvyko. Dėl simptomų intensyvumo ir nusidėvėjimo klinikiniai duomenys yra neinformatyvūs.

Laboratoriniai duomenys pateikė platų spektrą:

- ĄŽUOLAS: normocyteriai arba leukocitozė (↑ Lz), neurocitozė (↑ Nf), ↑ ESR. Aukščio laikotarpiu - ↓ Lz, ↑ Lf ir M. Kai bubo sėmimas - neutrofilinis leukocitozė.

- Serologiniai metodai: RA (agliutinacijos) ir PHA (hemagliutinacijos) - nustatyti antikūnų titrų ir antigeno 1: 100, o anksčiau metodas - PHA, ir RA gali aptikti antikūnų titro padidėjimas nuo 10-15 dienų po jo atliktu tyrimu vieną savaitę vėliau ir, jei titras nepasikeitė arba nėra nustatytas, atlikite tyrimą po kitos savaitės, o antikūnų titras padidėja 2-4 kartus, todėl tuliaremijos diagnozė yra tinkama. ELISA (fermentais susijęs imunosorbento tyrimas) yra 20 kartų jautresnis negu visi kiti serologiniai metodai, tačiau patartina jį naudoti nuo 6 dienų ir šis metodas apibūdina specifinius antikūnus - IgG ir M, kurie nustato ligos stadiją: tai yra IgM atvejis dėl ūmaus proceso arba apie aukščio pakopą ir IgG buvimą - nurodo vėlesnį laikotarpį nuo infekcijos momento ir rodo gerą imuninį atsaką.

- Alerginis metodas yra alerginis odos tyrimas, kuris skiriasi griežta specifika ir atliekamas nuo trečios ligos dienos, todėl jis vadinamas ankstyvuoju diagnostikos metodu. Laikomi kaip Mantoux bandymą, išskyrus tai, kad vietoj tulyarin tuberkulino vartojamas į vidurinės dalies dilbio ir rezultatas yra įvertintas pirmosios dienos pabaigoje, apie antra ir trečia, matuojant įsiskverbti skersmuo: jei infiltracija skersmuo didesnis nei 0.5cm - bandymas yra teigiamas, jei spūstys išnyksta pirmos dienos pabaigoje - yra neigiamas. Jei yra kontraindikacijų atlikti odos tyrimą, taip pat atliekamas alerginis metodas, tačiau in vitro (ty bandymo mėgintuvėlyje, ir jie žiūri į leukocitolizės reakciją).

- Bakteriologinis metodas skirtas patogenui aptikti biologiniuose substratuose, tačiau tai gali būti daroma tik specialiai įrengtose laboratorijose, nes patogenas yra labai užkrečiamas (infekcinis), taigi tokia analizė pacientams retai nustatoma.

- PGR (polimerazės grandininė reakcija) - genetinis metodas, kurio tikslas nustatyti patogeno DNR, yra informatyvus jau febrilio laikotarpiu, todėl jis taip pat vadinamas ankstyvuoju diagnostiniu metodu, taip pat alergologiniu metodu.

Tularemijos gydymas

Gydymas prasideda nuo palatos režimo laikymosi, kai langai padengiami tinklu, kad būtų užkirstas kelias perdavimo perdavimo mechanizmui + griežtai laikomasi sanitarinių ir higienos taisyklių (dabartinė dezinfekcija naudojant 5% fenolio tirpalą, gyvsidabrio chlorido tirpalą ir kitus dezinfekavimo priemones).

• Etiotropinės terapijos tikslas - sunaikinti patogeną, naudojant aminoglikozidą ir tetraciklino antibiotikus. Jei yra alergija aminoglikozidams, alternatyviai naudojamos trečios kartos cefalosporinai, rifampicinas, chloramfenikolis, fluorhinolonai, naudojami amžiaus dozėms. Streptomicinas - Nacionaliniame infekcinių ligų žinyne jie rašo apie tuliaremijos taikymą, bet jie retai mėgina jį taikyti ir tik ligoninėje, nes jis blokuoja kraujagyslių laidumą ir vėlesnį kvėpavimo sustojimą. Gentamicinas - 3-5 mg / kg per parą 1-2 dozėms, amikacinas - 10-15 mg / kg per parą 2-3 dozėmis. Tetraciklinai skirti buboninei ir opa-buboninei formai; Negalima skirti vaikus iki 8 metų amžiaus, nėščioms moterims, pacientams, kurių inkstų ir kepenų dekompensacija. Antibiotikų kursas 10-14 dienų.

• Vietinė terapija - odos opa ir bubozė - tai antiseptinių tvarsčių, kvarco, mėlynos spalvos ir lazerio spinduliuotės naudojimas. Bubo nudegimo atveju - chirurginis įsikišimas, kuris susideda iš bubo atidarymo su plačiu įpjovimu, kad jį ištuštinti iš pusės.

• Patonetinė terapija apima detoksikacijos, antihistamininių, priešuždegiminių vaistų, vitaminų kompleksų ir širdies glikozidų nustatymą pagal indikacijas. Taip pat turėtumėte prisiminti apie antibiotikų vartojimo prevenciją - prieš / probiotojus yra skiriamos ne tik per burną, bet ir rektalą, nes, važiuodamos virškinimo trakte, bifidumas ir laktobaciliai miršta rūgštinėje skrandžio aplinkoje.

Tularemijos komplikacijos

• Imuninės sistemos dalis - alerginės reakcijos, IDS (imunodeficito būklės); Tačiau kadangi nėra specifinių tikslinių organų, nėra specifinės klinikinės būklės, todėl nėra specifinių komplikacijų, tačiau yra dažniausiai (galbūt dėl ​​infekcijų užsikimšus): ITS (infekcinis toksinis šokas), meningitas, perikarditas, miokardo distrofija, poliartritas, peritonitas, ragenos perforacija, bronchiktazė, abscesai ir plaučių gangrenas.

Tularemijos prevencija

Prevencija suskirstyta į specifines ir nespecifines. Konkrečiai - vakcinos, skirtos vaikams, vyresniems nei 7 m. Amžiaus, gyvenantiems telyrinėse teritorijose endeminėse srityse, imuniteto būklės nustatymas atliekant serologinius tyrimus 5 (7) ir 12 (15) dienų, 5 metų ir 1 kartą per 2 metus su Neigiami rodikliai atlieka revakcinaciją.

Nespecifinė profilaktika yra natūralių židinių kontrolė, laukinių gyvūnų ligos protrūkių laiku nustatymas, dezinfekavimas ir dezinfekavimas.

Su vandens blykste - draudžiama plaukti vandeniu ir gerti nevalytą vandenį. Taikyti specializuotus drabužius, susiliejusius su sergančiais gyvūnais arba kai jie yra jų buveinėse.

Medicininė konsultacija:

Klausimas: Ar man reikia atidaryti pūslelį įkandimo vietoje?
Atsakymas yra ne.

Klausimas: Ar imunitetas yra išsaugotas po ligos?
Taip, jis yra atsparus, tvirtas, visą gyvenimą; Jis turi ląstelinį pobūdį (dėl T-limfocitų, makrofagų ir antikūnų), imunizuotų fagocitozė yra visiškai būdinga, priešingai nei užsikrėtusi.

Tularemia

Tularemija yra natūrali židininė oda, kuri veikia limfmazgius, odą ir kartais akių, gerklės ir plaučių gleivines. Tuliaremija pasireiškia su sunkiais bendrojo intoksikacijos simptomais, ilgalaikiu karščiavimu, generalizuotu limfadenitu, hepatosplenomegalija, polimorfiniu bėdu ir kitais simptomais. Specifinė tuliaremijos diagnozė atliekama naudojant serologines reakcijas (ELISA, RA, RNGA), PGR, odos alergijos testus. Tuleremijos gydymo metu naudojamas antibakterinis, detoksikacinės terapijos, chirurginio išskyros ir žarnų bubo drenažas.

Tularemia

Tularemija yra ūminė bakterinė infekcija, pasireiškianti karščiavimo sindromu, specifiniu limfadenitu ir polimorfinėmis apraiškomis, kurias sukelia įvadiniai vartai. Priklausomai nuo infekcijos metodo, izoliuojamos buboninės, opalinės-buboninės, akies, angininės-buboninės, plaučių, pilvo ir apibendrintos tuliaremijos formos. Daugelyje šiaurinio pusrutulio šalių yra tularemijos kampai; Rusijoje jie daugiausia yra Europos dalyje ir Vakarų Sibire. Kartu su marais, cholera, juodligė ir kitomis infekcijomis, tuliaremija yra klasifikuojama kaip ypač pavojinga infekcija.

Tuliaremijos Klinikinė klasifikacija atliekama priklausomai nuo infekcijos lokalizaciją (Morowy, opinis Morowy, glazobubonnaya, Angiozyme-Morowy, pilvo ir apibendrino tuliaremijos), trukmė (ūmus, pasikartojantis ir ilgai) ir intensyvumą (lengvas, vidutinio sunkumo ir sunkus).

Patogeno charakteristikos

Tuliaremijos sukėlėjas yra aerobinis gramneigiamas bacilinas Francisella tularensis. Tularemia bacillus yra gana tvirtas mikroorganizmas. Ji išlaiko gyvybingumą vandenyje, kurio 4 ° C temperatūroje iki kelių mėnesių ant šiaudų ar grūdų, esant nulinei temperatūrai iki šešių mėnesių, 20-30 ° C temperatūroje leidžia bakterijoms išgyventi 20 dienų, ir negyviems gyvūnams tuliaremijos mikroorganizmų odos išlieka apie 8 mėnesius 12 laipsnių. Bakterijos miršta esant aukštai temperatūrai ir dezinfekavimo priemonėms.

Kaip infekcijos rezervuaras ir jo šaltinis yra laukiniai graužikai, paukščiai, kai kurie žinduoliai (kiškiai, šunys, avys ir kt.). Didžiausią įtaką infekcijos plitimui daro graužikai (vole, muskratas ir kt.). Sergantysis nėra užkrečiamas. Dažniausiai naudojamas perdavimo mechanizmas. Mikrobukas patenka į gyvūnų kūną, kai jį įkando erkių ar kraujui sudėjusių vabzdžių. Tularemijai būdinga gyvulių užkrėtimo erkėmis su Ixodes erkiu. Žmogus užkrėstas kontaktuojant su sergančiais gyvūnais (nulupdami, kaupdami graužikus) arba valgydami su gyvūnais užkrėstą maistą ir vandenį.

Infekcijos kvėpavimo takų pernešimo būdas realizuojamas įkvėpus dulkes nuo bakterijų užkrėstų grūdų ar šiaudų, žemės ūkio produkcijos (perdirbant daržovių žaliavas, mėsos perdirbimo įmones, galvijų skerdimą ir kt.). Nepaisant mažos tularemijos infekcijos tikimybės už gamtinių patogenų paplitimo šaltinio ribų, galima susirgti, kai susiduria su maisto produktais ir žaliava, atvežta iš epidemiologiškai nepalankių sričių. Žmogaus jautrumas tularemijai yra labai didelis, liga vystosi beveik 100% užsikrėtusiųjų.

Tularemijos simptomai

Tuliaremijos inkubacijos laikotarpis gali būti nuo vienos dienos iki mėnesio, tačiau dažniausiai tai 3-7 dienos. Bet kurios lokalizacijos tuliaremija paprastai prasideda kūno temperatūros padidėjimu iki 38-40 laipsnių, apsinuodijimo atsiradimu, pasireiškiančiu silpnumu, raumenų skausmu, galvos skausmu. Karščiavimas dažnai perduodamas, bet gali būti nuolatinis, pertraukiamas arba banguotas (du - trys bangos). Karščiavimo trukmė gali svyruoti nuo savaitės iki dviejų iki trijų mėnesių, tačiau paprastai trunka 2-3 savaitės.

Tyrimo metu pastebėta pastebėta veido, junginės ir burnos ertmės gleivinės, nosies apatinės niežulys, pastoznost, skleros injekcijos žymė hiperemija. Kai kuriais atvejais randama įvairių tipų egzantema (bėrimas ant odos). Bradikardija, žemas kraujospūdis. Po kelių dienų po karščiavimo atsirado hepatosplenomegalija.

Klinikinių tuliaremijos formų, susijusių su infekcijos metodu, įvairovė. Tuo atveju, kai užsikimšimai yra įsiterpimo užeiga, vystosi buboninė forma, kuri yra regioninis limfadenitas. Galima pažeisti šlaunikaulio, gerklės, šlaunikaulio limfmazgius, gali atsirasti antriniai bubo.

Pažeisti limfmazgiai yra padidėję (kartais pasiekę vištienos kiaušinio dydį), su skirtingais kontūrais, iš pradžių skausmingi, tada skausmas mažėja ir sumažėja. Palaipsniui burbulai (dažnai per keletą mėnesių) ištirpsta, sklerozuojami arba suppurate, formuojantys abscesus, kurie vėliau atidaromi ant odos su fistulės formavimu.

Ulceratyvinė-buboninė forma paprastai išsivysto per užkrečiamą infekciją. Mikroorganizmo implantacijos vietoje (po to nuosekliai apeinantys dėmių, papulių, pūslelių ir pustulių etapai) susidaro opa su pakeltais kraštais ir tamsiai dugno apačioje, mažu gyliu, panašiu į kokadą. Oda gydo labai lėtai. Tuo pačiu metu vystosi regioninis limfadenitas.

Kai patologas prasiskverbia per konjunktyvą, tuliaremija pasireiškia akies bubonine forma: opinio-gleivinio konjunktyvito deriniu su regioniniu limfadenitu. Konjunktyvitas pasireiškia uždegimu (paraudimas, patinimas, švelnumas, smilčių pojūtis akyse), atsiranda papulių pažeidimų, progresuojasi erozija ir opos, kai yra grynoji išskyros. Paprastai ragenos neveikia. Ši tularemijos forma dažnai būna labai sunki ir ilga.

Angonų-buboninė forma atsiranda, kai ryklės gleivinė tarnauja kaip infekcijos vartai, infekcija įvyksta per užteršto maisto ir vandens vartojimą. Tai kliniškai pasireiškė gerklės skausmas, disfagija (sunku rijoti), tyrimo metu pastebėta hiperemija ir tonzilių patinimas. Iš padidinto paviršiaus, privirinto prie aplinkinių audinių, dažniausiai matosi pilkoji, sunkiai pašalinta nekrotinė plokštelė. Su ligos progresavimu, migdolai tampa nekroziniais, susidaro sudėtingos gydomos opos ir vėliau randai. Lympadenitas šitoje tularemijos formoje pasireiškia pažeidžiamos tonzilės parotid, gimdos kaklelio ir submandibulinio mazgo vietose.

Su infekcine žarnyno žiede esančių limfinių kraujagyslių tuliaremija pasireiškia pilvo klinikinės formos forma, stiprus pilvo skausmas, pykinimas (kartais vemimas), anoreksija. Gali būti viduriavimas. Palpacijos skausmas lokalizuotas bamboje, pastebėta hepatosplenomegalija.

Plaučių formos tuliaremija (besivystanti įkvėpus dulkes, turinčias bakterijų) yra dviejų klinikinių variantų: bronchito ir pneumonijos. Bronchito variantas (su bronchų ir paratracheaninių vidurių limfmazgių pralaimu) būdingas sausuoju kosuliu, vidutinio sunkumo skausmu už krūtinkaulio ir bendro apsinuodijimo, jis vyksta gana lengvai, susigrąžinimas paprastai įvyksta per 10-12 dienų. Plaučių uždegimas trunka ilgą laiką, pradžia yra palaipsnė, kurso eiga pasireiškia židininės pneumonijos požymiais. Pneumoninė tuliaremija dažnai komplikuoja bronchektazija, pleuritu, abscesų formavimu, ertmėmis, iki plaučių gangrenos.

Apibendrintoji forma vyksta kaip vidurių šiltinės ir paratifinės infekcijos ar sepsis. Karščiavimas netinkamai perduodamas, ilgalaikis, apsinuodijimas išreikštas, intensyvus raumenų skausmas, progresuojantis silpnumas, galvos skausmas, galvos svaigimas, manijos, haliucinacijos, sumišimas.

Tularemijos komplikacijos

Sudėtingos tuliarijos komplikacijos, būdingos jos apibendrintai formai, viena iš dažniausiai pasitaikančių komplikacijų yra antrinė pneumonija. Su infekcijos apibendrinimu gali išsivystyti užkrečiamas ir toksiškas šokas. Kartais tularemiją gali apsunkinti meningitas ir meningoencefalitas, širdies maišelio uždegimas, artritas.

Tularemijos diagnozė

Nespecifiniai laboratoriniai metodai (pilnas kraujo tyrimas, šlapimo tyrimas) rodo uždegimo ir apsinuodijimo požymius. Pirmosiomis ligos neutrofilinio leukocitozės metu ligos dienomis ateityje sumažėja bendras leukocitų skaičius, padidėja limfocitų ir monocitų frakcijų koncentracija.

Specifinė serologinė diagnostika atliekama naudojant RA ir rnga (tiesioginė agliutinacijos reakcija ir netiesioginė hemagliutinacija). Su ligos progresavimu atsiranda specifinių antikūnų titras. Nuo 6-10 dienų po ligos atsiradimo galima nustatyti tularemiją naudojant imunofluorescencijos testą (ELISA) - labiausiai jautrią tularemijos serologinį tyrimą. Ankstyvos diagnozės nustatymas (pradžioje karščiavimas) gali būti naudojamas PGR. Greita ir pakankamai specifinė diagnozė gali būti atliekama naudojant odos alerginį tyrimą su tulareminiu toksinu (tai duoda rezultatą 3-5 dienas ligos pradžioje).

Kadangi bakterijų izoliavimas iš kraujo ir kitų biologinių medžiagų kelia tam tikrų sunkumų, bakteriologinis sėjimas yra retai atliekamas. 7-10 dienų ligos metu galima išskirti sukėlėją, naudojant Bakponva išskyros iš opų, puncato bubo, tačiau laboratorinėms priemonėms, reikalingoms šios kultūros sodinimui, yra nedaug. Plaučių tularemijos forma atliekama rentgenografija arba plaučių CT.

Tularemijos gydymas

Tularemija gydoma ligoninėje su infekcine ligos profiliu, išleidžiama po pilno atsigavimo. Specialus tuliaremijos gydymas yra antibiotikų skyrimas: streptomicinas su gentomicinu į raumenis. Be to, galite naudoti kitus plačios apimties antibiotikus (doksiciklino, kanamicino). Su pasirinktų vaistų neveiksmingumu nurodykite antros eilės antibiotikus (trečiosios kartos cefalosporinus, chloramfenikolį, rifampiciną).

Norėdami sušvelninti apsinuodijimo simptomus, jie gamina detoksikacijos terapiją (esant sunkiam intoksikacijos būdu į veną infuzuojant su detoksikacijos tirpalais), priešuždegiminius ir karščiavimą mažinančius vaistus (salicilatus) bei antihistamininius preparatus, vitaminus. Jei reikia, širdies ir kraujagyslių sistemos vaistai. Odos opos yra padengtos steriliais tvarsčiais, atidaromos ir išlyginamos žarnos.

Tularemijos prevencija

Tularemijos prevencija apima priemones, skirtas dezinfekuoti sklaidos šaltinius, slopinti perdavimo maršrutus. Ypatingai svarbu prevencinėse priemonėse yra sanitarinė ir higieninė maisto ir žemės ūkio įmonės būklė patogenui endeminių vietovių, graužikų kontrolės ir dezinfekcijos srityse.

Laukinių gyvūnų medžioklė (nulupimas, skerdimas), deratizacija (renkant pažeistus graužikus) reikalingos individualios apsaugos priemonės nuo infekcijos. Patartina apsaugoti rankas pirštinėmis arba gerai juos dezinfekuoti, kai susiduria su gyvūnais. Siekiant išvengti pernešimo pernešimo kelio, pageidautina išvengti geriamojo vandens iš nepatikimo šaltinio be specialaus gydymo.

Tuliaremijos specifinė prevencija yra gyventojų skiepijimas endeminėse vietovėse su gyvu tularemine vakcina. Imunitetas formuojamas 5 ar daugiau (iki septynių) metų. Revakcinacija po 5 metų. Neatidėliotinos profilaktikos (didelio infekcijos tikimybės tikimybė) atliekama naudojant intraveninius antibiotikus. Nustatant pacientą, turintį tuliaremiją, dezinfekuojami tik tie daiktai, kurie buvo naudojami kontaktuojant su gyvūnu arba užkrėstomis žaliavomis.

Tularemia

Tularemija (lotynų tularemija, maro tipo liga, triušių karštligė, smulki maras, pelių susirgimas, šiaurės elnių karštinės, epideminis limfadenitas) - ūminė zoonozinė bakterinė natūrali židininė infekcinė liga ir įvairūs patogeno perdavimo mechanizmai. Jam pasireiškia karščiavimas, apsinuodijimas, uždegiminiai pokyčiai infekcijos įėjimo vartų srityje, regioninis limfadenitas.

ICD-10 kodai

A21.0. Ulceroglandulinė tularemija.
A21.1. Oculoglandular tularemia.
A21.2. Plaučių tularemija.
A21.3. Virškinimo trakto tuliaremija.
A21.8. Kitos formos tuliaremijos.
A21.9. Tularemija, nenustatyta.

Tuliaremijos etiologija (priežastys)

Priežastis - Francisella tularensis, Francisella gentis, Brucellaceae šeima. Gram-neigiamas polimorfinis (daugiausia kokoso) fiksuotas lazdelė, nesudarantis sporų ir kapsulių. Pasirinktinai anaerobinis. Patogenis reikalauja kultivavimo sąlygų, auga maistinių medžiagų terpėje, papildant cisteinu ar kiaušinio tryniu, kraujyje defibruoto triušio, audinių ekstraktus (kepenis, blužnį, smegenis) ir kitus augimo stimuliatorius. Iš laboratorinių gyvūnų baltos pelės ir jūrų kiaulytės yra labiau jautrūs tuliaremijai.

Mikroorganizmoje yra somatinių (O) ir apvalkalo (Vi) antigenų, kurie yra susiję su patogeno virulentiškumu ir imunogeninėmis savybėmis. Pagrindinis patogeninis faktorius yra endotoksinas.

F. tularensis yra stabilus aplinkoje, ypač esant žemoms temperatūroms ir dideliam drėgnumui (išgyvena -300 ° C temperatūroje, lieka iki 10 mėnesių, o šaldytuve - iki 3 mėnesių). Priežastinis agentas yra mažiau atsparus džiūvimui (iš tularemijos nukritusių graužikų odos, jis trunka iki 1,5 mėnesių, esant 30 ° C temperatūrai - iki 1 savaitės); palaiko gyvybingumą upių vandenyje 10 ° C temperatūroje iki 9 mėnesių, dirvožemyje - iki 2,5 mėnesių, piene - iki 8 dienų, grūdams ir šiaudams -5 ° C temperatūroje - iki 192 dienų 20-30 ° temperatūroje C - iki 3 savaičių. Tuo pačiu metu F. tularensis labai jautriai reaguoja į insoliaciją, ultravioletinę spinduliuotę, jonizuojančią spinduliuotę, aukštą temperatūrą ir dezinfekavimo medžiagas (veikiant lizolio, chloramino, balinimo, balinimo priemaišų, sublimacijų metu 3-5 min.).

Užpildytos dezinfekcijos metu infekuotų gyvūnų lavonai laikomi dezinfekuojamame tirpale mažiausiai 24 valandas, po to jie sudeginami.

Patogenis yra jautrus chloramfenikolui, rifampicinui, streptomicinui ir kitiems aminoglikozidams, tetraciklino grupės antibiotikams.

Tularemijos epidemiologija

Tularemija yra klasikinė natūrali židininė liga, privalanti zoonozę. Patogeno šaltinis yra apie 150 rūšių gyvūnų, tarp jų 105 rūšių žinduolių, 25 paukščių rūšių, kelių rūšių žuvų, varlių ir kitų vandens organizmų. Rusijoje pagrindinis užkonservatorius ir infekcijos šaltinis yra graužikai (pelės, triušiai, kiškiai, vandens žiurkės, ančiukai, žiurkėnai ir tt). Išgyventų gyvūnų išmatose ir lavonuose yra daug patogenų, kurie užteršia aplinkos objektus, įskaitant vandens telkinius, ir išlieka ilgą laiką. Tarp graužikų infekcija perduodama maistiniu keliu. Tarp naminių gyvūnų infekcijos rezervuaras gali būti avys, kiaulės, galvijai, arkliai, tačiau žmonių infekcija dažniausiai pasireiškia natūraliomis foci, tiesiogiai ar netiesiogiai kontaktuojant su graužikais. Sergant žmogumi negalima užkrėsti kitų žmonių.

Infekcijos nešiotojai, kurie palaiko patogeną egzistuojančiose ugnies vietose, yra kraujui būdingi vabzdžiai (iksodidinės ir gamasidinės erkutės, uodai, šikšnosparniai).

Patogenis gali prasiskverbti į žmogaus kūną per odos mikrotraumą ir nemalonią migdolų, burnos riešutų, virškinimo trakto, kvėpavimo takų, akių gleivinę.

Yra keturi patogenų perdavimo mechanizmai:

  • kontaktuoti - kontaktuoti su užsikrėtusiais graužikais (pjaustyti skerdeną, pašalinti odą) ir vandeniu (maudytis, plauti, skalauti drabužius);
  • maistas - naudojant užkrėstus, termiškai neapdorotus maisto produktus ir vandenį;
  • aerozolis - kai užkrėstų dulkių įkvėpimas per burną ir nosį vyksta gervuogių ir grūdų, šieno ir šiaudų malimo metu;
  • transmisyvinis (pagrindinis) - kai užsikrėtusių kraujo čiulpusių vabzdžių įkandimas arba jų sutraiškymas.

Plaučių formos tularemijos atsiranda, kai aerozolinė infekcija, anginalinė-buboninė ir pilvo pūslelinė - su virškinamojo trakto, opa-buboniškumo ir akies - yra užkrečiama ir kontaktinė infekcija.

Žmonių jautrumas tuliaremijai yra didelis (iki 100%). Pastaba vasaros-rudens sezono. Žmogaus infekcija įvyksta daugiausia kaimo vietovėse, tačiau pastaraisiais metais tarp užkrėstų dominuoja miesto gyventojų (2/3), kuris yra susijęs su piliečių noru atsipalaiduoti gamtoje, taip pat su termiškai apdorotų žemės ūkio produktų naudojimą.

Asmenys, patyrę ligą, įgyja stabilų, ilgalaikį, bet ne absoliučią imunitetą.

Natūralios tularemijos akcentai egzistuoja visuose žemynuose Šiaurės pusrutulyje, Vakarų ir Rytų Europoje, Azijoje ir Šiaurės Amerikoje. Rusijos Federacijos teritorijoje ši liga registruojama beveik visose teritorijose, regionuose ir autonominėse respublikose, o 75% atvejų yra Šiaurės, Vidurio ir Vakarų Sibiro regionuose. Neseniai tularemijos paplitimas svyruoja nuo penkiasdešimt iki kelių šimtų žmonių per metus. Padidėjo atvejų skaičius, pastebėtas padidėjusį graužikų skaičių.

Tularemijos patologija

F. tularensis patenka į žmogaus kūną per odą (net akivaizdžiai nepažeista) ir akių, kvėpavimo takų, tonzilių ir virškinimo trakto gleivinės. Kai užsikrečiama per odą arba aerogeninėmis priemonėmis, ligos vystymuisi yra pakankamai penkiasdešimt gyvybingų mikroorganizmų, o su periferine infekcija - daugiau kaip 108 mikrobų ląstelės.

Vietoj įvesties vartai infekcijos patogenas reprodukcijos įvyksta su nekrozinio-uždegiminio atsako vystymąsi ir pirminės įtakos (odos opa, einančios žingsnis papulės, pūslelės ir karpelių; tonzilių - nekrotinės krūtinės, plaučiuose - židinio nekrozinis pneumonija, junginės - konjunktyvitas). Tada patogenai patenka į regioninius limfmazgius, dėl kurių atsiranda specifinis limfadenitas - pagrindinis bubo. Čia yra dalinė bakterijų mirtis, kartu su endotoksinu (LPS-kompleksu), kuris sustiprina vietinį uždegiminį procesą ir sukelia intoksikacijos atsiradimą, kai patenka į kraują.

Kai kuriais atvejais, patogenas įveikia barjerą limfos ir hematogenous plitimą (apibendrinimas procesas), todėl Sužalok kitas grupes limfmazgių nėra susijęs su įvedimo mikroorganizmo (vidurinė buboes) ir vidaus organų (kepenų, blužnies, plaučių) vietoje. Kraujo cirkuliuojančio ligos sukėlėjo mirtis ir endotoksino išsiskyrimas apsunkina apsinuodijimą. Svarbų vaidmenį ligos patogenezėje atlieka specifinis kūno jautrinimas ir alergizacija.

Atkryčių, susijusios su ilgalaikio išsilaikymo intraceliulinės patogeno ramybės konkrečioje židinių ir makrofagų, fagocitoze su nebaigtų pavidale, F. tularensis baltymą prisidėti prie TNF-alfa ir IL-1 ir ilgalaikio išsaugojimo mikroorganizmo slopinimą.

Dėl tularemijos granulomatinis uždegimo tipas yra būdingas nepakankamai fagocitozei. Granulomos formuojasi limfmazgiuose ir vidaus organuose (paprastai kepenyse ir blužnyje) iš epitelio ląstelių, polimorfonuklearinių leukocitų ir limfocitų. Išvaizda ir ląstelių sudėtis tularemijos granulomos yra panašios į tuberkuliozės. Jie linkę nekrozei ir nusiraminimui, po to pakeičia jungiamąjį audinį. Granulomų kaupimosi srityse gali formuotis abscesai. Ūminėse tuliaremijos formose vyrauja nekrotiniai pokyčiai, poakutiniai, reaktyviojo uždegimo požymiai.

Labiausiai ryškus granulomatozinis procesas išreiškiamas regioniniuose limfmazgiuose, kuriuose vystosi pirminis limfadenitas (bubo). Nugaros ir atidarymo metu ant odos susidaro negydoma opa. Perdozavimas dažniausiai nepasireiškia antriniais bubojais.

Kai aerozolis infekcija labiausiai ryškus pokyčių alveolių formos židinių nekrozės, infiltracijos ir granulioma formavimo buvo pastebėta, kad tracheobronchial limfmazgių ir plaučių parenchimos. Širdyje ir inkstuose pastebimi distrofiniai pokyčiai žarnose - Peyero pleistrų ir mezenterinių limfmazgių nugalimas.

Tuliaremijos klinikinė išvaizda (simptomai)

Inkubacinis laikotarpis svyruoja nuo kelių valandų iki 3 savaičių (vidutiniškai 3-7 dienos).

Remiantis G.P. Rudneva (1960) yra keletas ligos formų (lentelė 17-27).

Tab. 17-27. Tuliaremijos ir infekcijos mechanizmo formos

* Skliaustuose yra pavadinimai, atitinkantys Tarptautinę statistinę ligų klasifikaciją (dešimtoji peržiūra) WHO (1995).

Atsižvelgiant į infekcinio proceso sunkumą, išskiriamos lengvos, vidutinio sunkumo ir sunkios tuliaremijos formos.

Kaip srautas skleidžia ūminis trukmę (iki 3 mėnesių), ilgalaikio (iki 6 mėnesių), periodinio formas tuliaremijos ir be nepastebimos (besimptomė, latentinės) tuliaremijos, kuris naudingai eksponuoti per protrūkius laboratorijoje tyrimą.

Tularemija vyksta cikliškai. Yra šie ligos laikotarpiai: inkubacija, pradinė, karščio ir regeneravimo periodai.

Pradinio laikotarpio simptomai yra vienodi visose klinikinėse formose. Dažniausiai pasireiškia ūmus simptomai: šaltkrėtis, karščiavimas ir apsinuodijimo simptomai. Per kelias valandas temperatūra pakyla iki 38-40 ° C ir aukštesnė. Tuo pat metu atsiranda galvos skausmas, galvos svaigimas, silpnumas, silpnumas, raumenų skausmas (ypač juosmens srityje ir veršingų raumenų), apetito netekimas, miego sutrikimai ir per didelis prakaitavimas. Bradikardija, hipotenzija, hepatosplenomegalija.

Pradinio laikotarpio trukmė - 2-3 dienos. Vėliau yra tam tikros klinikinės formos požymių, bet visų formų simptomai yra karščiavimas, būdinga paciento išvaizda ir intoksikacija.

Karščiavimo laikotarpis trunka 2-3 savaites (nuo 5-7 dienos iki 30 dienų), tačiau kartais, kai atsinaujina ar papildo komplikacijas, jis gali pailgėti iki kelių mėnesių. Temperatūros kreivės pobūdis gali būti skirtingas: remituojantis (dažniausiai), netinkamai pertrūkis, pastovus, sluoksnis. Atkūrimo laikotarpis gali būti ilgas subfebrilo būklė.

Būdinga pacientų išvaizda: veidas nelygus ir hiperemiškas, sunkiais atvejais tai yra mėlyna violetinė spalva (ypač aplink akis, lūpas, ausų raukšles). Dažnai apvalkalu apibūdinamas šviesus trikampis, konjunktyvitas, skleros kraujagyslių injekcija, raukšlių periferiniai kraujoskūniai. Gali būti kraujavimas iš nosies. Pacientai yra euforiški.

Ant odos nuo trečios ligos dienos gali atsirasti eriteminio, papulinio ar petechialinio pobūdžio bėrimas, kuris yra leistinas lamelės ir (arba) žvynuoto lupimo, pigmentacijos būdu. Pagyvenusiems žmonėms yra nosies eritema.

Labiausiai būdingi požymiai yra įvairios lokalizacijos limfadenitas, pastebėtas visose ligos formose.

Buboninė (liaukinė) forma atsiranda dėl sąlyčio ar užkrečiamosios infekcijos. Bubo paprastai būna lokalizuotas burnos, šlaunies, liaukos ir pažasties limfmazgių srityje. Limfadenitas nustatomas 2-3 dienas po ligos atsiradimo. Palaipsniui didėja, limfmazgiai pasiekia maksimalų dydį iki 5-8 dienos ligos. Jei šiame procese dalyvauja regioninių limfmazgių grupė, konglomeratas gali būti suformuotas su periadenito požymiais. Bubo dydžiai gali skirtis nuo lazdyno riešuto dydžio iki 10 cm. Iš pradžių odos spalva virš bubo nekeičiama; judumas yra ribotas, skausmas yra lengvas. Bubo evoliucija yra kitokia. Dažniausiai yra visiškai rezorbcija (nuo antrosios savaitės pabaigos) arba grūdinimas. Retais atvejais pastebima supinevimas (nuo antrosios pabaigos iki trečiosios savaitės pradžios) ir spontaniškas bubo atidarymas, po kurio atliekami randai. Tuo pačiu metu virš jo esanti oda tampa raudona, limfos mazgas sugeria odoje ir tampa skausmingesnė, atsiranda svyravimai. Ateityje susidarys fistula, per kurią išleidžiama stora kreminė pusė. Šiuo atveju bubo gijimas ar rezorbcija pasireiškia labai lėtai, banguose, dažnai su limfmazgių randais ir sklerozėmis. Atsižvelgiant į tai, su nudegimu ir tiksliais svyravimais rekomenduojama atidaryti mazgą: jis pagreitina gijimą.

Yra pirminis (dėl ligos limfogeninio paplitimo) ir antrinis (su hematogeniniu patogeno išsivystymu) bubo. Antriniai bubojai nėra susiję su įvadiniais vartais, jie yra mažiau pirminiai, nesupranti ir visiškai netirpsta.

Buboninės formos tuliaremijos rezultatas ir trukmė priklauso nuo specifinio gydymo savalaikiškumo. Be viso gydymo, ligos trukmė gali būti 3-4 mėnesiai ar daugiau.

Kai pirminė įtaka formuojasi uždegimo-buboninė (oposglandulinė) tularemijos forma, o ne bubonika, įvedus patogeną. Jis paprastai vystosi su pernešamąja, rečiau pasireiškiančia kontaktine infekcija. Vietinis procesas vyksta per dėmių, papulių, pūslelių ir pustulių etapus, kurie, atverdami, virsta neskausminga maža (5-7 mm) opa. Jos pakeltas kraštas, išmetimas seroziškai-žarnos, menkas. 15% atvejų opa yra nepastebėta. Įprastinė pirminio poveikio lokalizacija yra atviros kūno dalys (kaklas, dilbėliai, kojos).

Vietiniam odos procesui lydi padidėjęs regioninių limfmazgių skausmas ir bubo susidarymas su visais būdingais požymiais. Ligamentinis bronzos formos tuliaremija nėra tipiška. Oda gydosi po pluta gana lėtai - 2-3 savaites ar ilgiau. Po to, kai pluta išsiunčiama, lieka nukrypti pūslė.

Angioneurozinė-buboninė (anginalinė ir liaukinė) formos tuliaremijos įvyksta užteršus maistą ar vandenį, ypač valgant nepakankamai termiškai apdorotą mėsą (dažniausiai užkandą). Šiuo atveju pagrindinis poveikis yra ant tonzilių (dažniau - viename iš jų) arba užpakalinės ryklės sienos gleivinėje, gomuryje. Specifinis gerklės skausmas yra būdingas hiperemija su mėlyna atspalviu ir migdolos, pilkšiai baltos spalvos izoliuotumo ar pellucido patinimas. Šie išpuoliai yra sunkiai pašalinami ir primenami difterija, tačiau jie neapsiriboja mandliais. Po kelių dienų dangoje atsiranda viena ar daugiau lėtai gijančių, dažnai randų opų. Kai kuriais atvejais, ryklės gleivinės patologinis procesas apriboja katarinės anginos simptomus. Dažnai yra petechijos. Kartu su gerklės vystymu, gimdos kaklelio (paprastai submandibulinio) limfadenito pasireiškia su visais tularemijos bubo požymiais (nuo graikinių riešutų iki vištienos kiaušinių dydžių). Kartais bubo formavimasis nesutampa su proceso vystymuisi ant tonzilių, vėliau formuojasi limfadenitas. Su didžiulėmis infekcijomis gali būti angulinės-buboninės ir pilvo formos tuliaremijos derinys, ypač žmonėms su mažu skrandžio sulčių rūgštingumu. Liga pasireiškia su aukštu karščiavimu ir apsinuodijimu.

Tularemijos krūtinės angina trunka nuo 8 iki 24 dienų. Sunkiais atvejais specifiniai antikūnai yra nustatomi vėlai, o tai apsunkina ligos diagnozę.

Pilvo (virškinimo trakto) formos, taip pat anginalinės-buboninės formos, atsiranda su mitybos infekcija. Tai viena iš retų, bet labai sunkių ligos formų. Jis pasižymi aukšta temperatūra ir sunkiu apsinuodijimu. Atsiranda intensyvios skausmo ar kraujavimo, difuzinės arba lokalizuotos pilvo dalies skausmai, dažnai imituojantys ūminio pilvo vaizdą. Kalis padengtas pilkai baltu žiedu, gana sausas. Galimi pykinimas, vėmimas, pilvo pūtimas, padidėjęs kepenys ir blužnis. Nuo pat ligos pradžios pastebima išmatų sulaikymas arba skysta išmatos be patologinių priemaišų.

Aprašyti ligos žarnos ir storosios žarnos gleivinės, pilvo ir dvylikapirštės žarnos opinių pažeidimų atvejai. Kartais galima palpuoti padidėjusias ir tankias mezenterines limfmazgius ar jų konglomeratus. Limfadenitas gali sukelti pilvo ertmę, o limfmazgių nuvedimas ir atidarymas gali sukelti peritonitą, kraujavimą iš žarnyno.

Glazobubonnaya (okuloglandulyarnaya, akių) forma tuliaremijos įvyksta infekcijos metu per junginės, kai patogenas patenka į akis pasiekti per užterštų rankų, oro-dulkių būdu, kai plovimo vandenį užkrėstų šaltinių arba, kai maudymosi. Oftalminė tuliaremijos forma yra gana sudėtinga, tačiau ji pastebėta gana retai (1-2% atvejų).

Būdingas ūminio konkretaus, dažnai vienašališkai konjunktyvitas plėtros su stipriu ašarojimas ir akių vokų, sunki patinimas pereinamojo raukšlę junginės, gleivinės, pūlingos įvykdymo. Ant apatinio voko gleivinės dėmesį gelsvai baltos mazgeliai yra sūrio grūdų, opos. Vizija nekenčia. Procesą lydi padidėjęs ir šiek tiek skausmingas sausgyslių, priekinės gimdos kaklelio ir submandibulinių limfmazgių. Ligos trukmė nuo 3 savaičių iki 3 mėnesių ir ilgiau. Galbūt tokių komplikacijų kaip dakriozitozė (ašarinio kapiliaro uždegimas), celiulitas, keratitas, ragenos perforacija.

Plaučių (krūtinės) formos su pirminiu uždegiminiu procesu plaučiuose yra registruojamos 11-30% tularemijos atvejų. Infekcija vyksta oro ir dulkių (įkvėpus užkrėstų dulkių žemės ūkio darbuose).

Yra du plaučių formos variantai - bronchitas ir plaučių uždegimas.

Bronchito variantas, kurio metu paveikiami limfmazgiai, yra gana lengvas, su subfebrilo kūno temperatūra, sausas kosulys, krūtinės skausmas (su tracheitu). Jie klausosi kietojo kvėpavimo, išsibarsčiusios sausos druskos. Rentgeno tyrimas atskleidžia tracheobronchialinių limfmazgių padidėjimą. Klinikinis atsistatymas įvyksta per 10-14 dienų.

Pneumoninis variantas tęsiasi sunkiau ir ilgiau (iki 2 mėnesių ar ilgiau), linkęs pasikartoti ir abscesui. Aptiktas plaučių uždegimo (židinio, segmentinio, lobaro ar skleistino) klinikinis vaizdas, kuris neturi jokių patognomoninių požymių.

Fiziniai duomenys yra menki (perkusinio garso blizgesys, mišrios sausos ir šlapios druskos) ir pasireiškia vėlai. Galimas dalyvavimas pleuros patologiniame procese. Dažnai raskite hepato ir splenomegaly.

Rentgeno spinduliai nustato plaučių modelio (perivaskulinių ir peribronchialinių infiltratų) sustiprėjimą, bazinio, paratrachhezinio ir viduriaviacinio limfmazgio padidėjimą, pleuros ertmę. Visi šie požymiai gali būti nustatyti ne anksčiau kaip septintoji ligos diena. Dėl paveiktų plaučių sričių nekrotizavimo gali susidaryti įvairių dydžių ertmės (tularemijos urvai).

Iš pirminės plaučių tularemijos formos reikia išskirti antrinę, kuri išsivysto metastaziniu būdu ir vėliau gali prisijungti prie bet kokios formos ligos.

Tuliaremijos plaučių forma su laiku ir tinkamu gydymu baigiasi atsigavimu; mirtingumas neviršija dešimtųjų procentų (praeityje - iki 5%), tačiau būdingas ilgas (iki 2 mėnesių) kursas, abscesų vystymasis, bronchiktazė.

Recidyvai, taip pat užsitęsęs kursas dažniau pasitaiko gydant vėlyvą ar netinkamą antibiotikus. Jų vystymas yra ilgalaikis patogenų išlikimas. Ankstyvas (po 3-5 savaičių) ir vėlai (po kelių mėnesių ir netgi metų) atskleidžiami recidyvai. Buboninė tuliaremija dažnai pasikartoja: limfadenitas, lokalizuotas šalia arba šalia pirminio bubo, silpnas apsinuodijimas, silpnumas, prakaitavimas, miego sutrikimas. Karščiavimas nėra; kartais pažymėta subfebrile. Pažeisto limfmazgio dydis paprastai yra mažesnis negu su pirminiu liga; nutapymas vyksta daug rečiau.

Komplikacijos dažniau pasitaiko bendrai formuojant tuliaremiją. Galbūt plėtros ITSH, meningitas, meningoencefalitas, perikardito, miokardo distrofija, artritas, autonominės nervų sistemos neurozė peritonitas (dėl nenumatyto atidarymo Pūžņojums ir žarnų pasaitų limfmazgių į pilvo forma), ragenos perforacijos, bronchektazės, plaučių absceso bei gangrenos (esant pneumonijos forma). Bet kurios formos eigą gali apsunkinti tularemijos pneumonija.

Tularemijos diagnozė

Tuliaremijos diagnozė remiasi klinikiniais, epidemiologiniais ir laboratoriniais duomenimis.

Atliekant bendrą kraujo analizę pradiniame laikotarpyje, normocitozė ar mažas leukocitozė, nustatomas ESR padidėjimas. Ligos aukščio periodui būdinga leukopenija su limfocitu arba monocitozė. Neutrofilinis leukocitozė pasireiškia tik su bubo suppurtavimu.

Tuliaremijos specifinei diagnozei naudojami serologiniai ir alerginiai tyrimai, bakteriologinis tyrimas ir biologinis mėginys. Pagrindiniai serologiniai metodai yra RA ir PHA, kurių diagnostinis titras yra 1: 100 ir didesnis (diagnostinis standartas). RPHA diagnostinė vertė yra didesnė, nes antikūnai 1: 100 titeryje yra nustatomi anksti, iki pirmosios savaitės pabaigos (RA - nuo 10-15 dienų). Tyrimas atliekamas per savaitę, siekiant diagnozuoti ūminę ligą ir nustatyti po vakcinacijos titrus. Jei peržiūros metu nenustatomi antikūnai arba jo titras nepasikeičia, paciento kraujas tiriamas trečią savaitę po antrojo tyrimo (1999 m. Balandžio 14 d. Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymas Nr. 125). Antikūnų titerio padidėjimas 2-4 kartus RA ir RPGA patvirtina tuliaremijos diagnozę. Augimo stoka rodo anamnezinį reakcijos pobūdį. Sukurtos kitos serologinės tuliaremijos diagnozavimo metodikos: PHA, ELISA. ELISA iš kietos fazės nešiklio yra teigiamas nuo 6-10 dienų nuo ligos (diagnostinis titras 1: 400); tai yra 10-20 kartų jautresnė nei kiti serodiagnostikos metodai.

Į tuliaremijos diagnozė gali būti naudojamas (pagal taikymo tvarka ir sveikatos centras komiteto Gossanepidnadzora Maskvoje № 437/47 dėl 28/09/99) alerginių odos mėginį, kuriame griežtai specifiškumo. Tai priklauso ankstyviems diagnostikos metodams, nes jis tampa teigiamas jau nuo 3-5 dienos ligos. Tularin injekuojama intradermiškai arba dermiškai (griežtai laikantis taikytinų instrukcijų) vidurio trečdalio dilbio paviršiaus dilbio. Rezultatas įvertintas po 24, 48 ir 72 valandų. Pavyzdys laikomas teigiamu, jei infiltrato ir hiperemijos skersmuo yra ne mažesnis kaip 0,5 cm. Tik po 24 valandų išnykusi hiperemija laikoma neigiamu rezultatu. Testas su tularinu neleidžia atskirti naujausių atvejų nuo anamnezinių ir vakcinavimo reakcijų. Kai yra odos testų (padidėjusio jautrumo) kontraindikacijų, in vitro kreipiamasi į alerginės diagnostikos metodą - leukocitolizės reakcija.

Pagalbinį vaidmenį atlieka bakteriologiniai metodai ir biologinis mėginys, kuris gali būti atliekamas tik specialiai įrengtose laboratorijose, turinčiose leidimą dirbti su tuliaremijos sukėlėju. PGR, kuris gali aptikti konkrečią DNR įvairiose biologinėse substratose, yra teigiamas pradiniame karščiavimo laikotarpyje, todėl laikomas vertingu ankstyvo tuliaremijos diagnozavimo metodu.

Diferencialinė diagnostika

Kai skirtumas diagnozė ankstyvoje ligos stadijoje turi būti atmesti gripas, vidurių šiltinės ir šiltinę, plaučių uždegimas, o vėliau - marą, juodligę, opinis nekrotinės krūtinės, difterijos, nespecifinis Limfadenitas, tuberkuliozės, sepsis, maliarijos, bruceliozės, parotito, gerybinė limforetikuloz, infekcinė mononukleozė.

Dėl maro būdingas sunkesnis apsinuodijimas. Labai sunkus skausmas, tankis, kontūro trūkumas, periadenitas, odos hiperemija, vietinės temperatūros padidėjimas būdingi marui bubo. Bubo maras retai absorbuojamas, jis yra slopinamas ir atidarytas anksčiau nei tuliaremija (atitinkamai po 1 ir 3 savaičių). Didžioji bubo lokalizacija maro srityje yra patempimo ir šlaunikaulio limfmazgiai (su tularemija, jie dažniau pasireiškia). Oulia su tuliaremija yra mažiau skausminga, nei su maru arba apskritai neskausminga. Kai maras dažnai yra didžiulių komplikacijų ir nepalankių rezultatų.

Tularemijos pneumonija nuo maro išsiskiria tuo, kad nėra kruvinos skreplių (išskyrus retus išimtis). Pacientai, turintys tuliaremiją, nėra užkrečiami. Reikėtų nepamiršti, kad maro ir tularemijos pasiskirstymo zonos nesutampa.

Nespecifinis limfadenitas (stafilokokinis ir streptokokinis) dažniausiai būna kartu su limfagitu ir periadenitu. Joms būdingas ryškus skausmas ir odos paraudimas, ankstyvas nudegimas (lyginant su tularemija). Paprastai jų atsiradimui būdingas pirminis žarnos pūtimas, panaritija, virti, karbunkuliai, užkrečiamos žaizdos, įbrėžimai ir tt. Karščiavimas ir apsinuodijimo simptomai dažnai nėra arba vėliau atsiranda limfadenitas. Į hemogramą, skirtingai nuo tularemijos, registruojamas neutrofilinis leukocitozė ir ESR padidėjimas.

Angioneurozinė buboninė tularemijos forma skiriasi nuo įprastos gerklės skausmo. Tularemijai būdingas vienašalis tonzilitas; tonzilių reidai panašūs į difterijos atvejus; po jų atmetimo nustato opa. Regioniniai (submandibuliniai) limfmazgiai labai išsiplėtę, tačiau palpacija beveik be skausmo. Skausmas gerklėje yra mažiau intensyvus nei tonzilitas, ir atsiranda vėliau (po 2-3 dienų).

Skirtingai nuo difterijos, krūtinės angina su tuliaremija pasižymi labiau ūmiu atsiradimu, paprastai vienpusiu lokalizavimu ir retai pasklinda už mandlių. Laboratorinių tyrimų rezultatai yra labai svarbūs.

Tuberkulioziniame limfadenitui liga prasideda palaipsniui, požeminio temperatūros. Limfmazgiai yra tankūs, neskausmingi, mažesni nei su tularemija.

Odos, kurioms būdingos tuliaremijos, kiaušidės skiriasi nuo juodligės skausmingumo, mažesnio dydžio, juodo niežulio nebuvimo ir aplinkinių audinių patinimas.

Tularemijos pneumonija skiriasi nuo kraupo mažesniu laipsniu, labiau nuosaikia toksikozija ir lėta eiga.

Dėl gerybinės limfocitos (felinozės), taip pat tularemijos, būdingas pirminis poveikis infekcijos vartų ir bubo srityje (dažniau azartinių ir liaukų limfmazgių srityje). Svarbiausia sąlytis su katinu (90-95% pacientų) yra nulio arba įkando forma. Liga yra gerybiška, apsinuodijimas nėra ryškus.

Indikacijos konsultacijoms su kitais specialistais

Bubo nudegimo atveju konsultacija su chirurgu pneumoninės formos atveju ftiziatrijoje, jei tai yra akių glandulinė forma, oftalmologe.

Diagnostikos formulavimo pavyzdys

A21.0. Vidutinio sunkumo oleroglandulinė tuliaremija, ūminė ligos eiga.

Tularemijos gydymas

Pacientai, kuriems yra įtariama tuliaremija, yra hospitalizuoti dėl klinikinių priežasčių. Langai palatose turėtų būti uždaryti tinkleliu, kad būtų užkirstas kelias infekcijos perdavimui.

Ūminiu laikotarpiu pacientams reikia liemens ir geros mitybos, praturtintos vitaminais. Labai svarbu rūpintis. Medicinos personalas turėtų užtikrinti, kad būtų laikomasi sanitarijos ir higienos normų ir kad dabartinė dezinfekcija atliekama naudojant 5% fenolio tirpalą, gyvsidabrio chlorido tirpalą (1: 1000) ir kitus dezinfekavimo priemones.

Pagrindiniai etiotropiniai vaistai yra aminoglikozidai ir tetraciklinai (gydymo standartas).

Streptomicinas skiriamas 0,5 g du kartus per parą į raumenis, o plaučių arba generalizuotos formos - 1 g du kartus per parą. Gentamicinas yra parenteraliai vartojamas 3-5 mg / kg per parą 1-2 dozėmis; amikacinas - 10-15 mg / kg per parą 2-3 dozėmis.

Laiku gydant bubonines ir opensacines-bubonines vidutinio stiprumo tuliaremijos formas, doksicikliną galima gerti per dieną 0,2 g gliukozės dozę arba 0,5 g ketokonazės tetracikliną keturis kartus per dieną. Tetraciklinai neskiriami nėščioms moterims, vaikams iki 8 metų, žmonėms su sutrikusia inkstų funkcija, kepenyse, sunkioje limfopenijoje.

Antroji antibiotikų grupė apima III kartos cefalosporinus, rifampiciną, chloramfenikolą, fluorhinolonus, naudojamus amžiaus dozėmis. Šiuo metu gydant tuliaremiją ciprofloksacinas yra laikomas alternatyviu aminoglikozidų preparatu.

Antibiotiko terapijos kurso trukmė yra 10-14 dienų (iki 5-7 dienos normaliąja temperatūra). Recidyvo atveju yra skiriamas antibiotikas, kuris nebuvo naudojamas pirmosios ligos bangos metu, tuo pačiu pratęsiant antibiotikų terapijos kursą.

Rekomenduojami vietiniai kompresai, tepalo padažai, terminiai procedūros, šildymas su sollux, mėlyna šviesa, kvarcas, lazerinis švitinimas, diaterija, esant odos opa ir bubojai (prieš pradedant nusiraminimą).

Bubo nudegimo atveju, svyravimų atsiradimas, chirurginė intervencija yra būtina: limfmazgio atidarymas plačiu įpjovimu, ištuštinimas iš pūlių ir nekrozės masių ir nutekėjimas. Atidaryti pūslelinį ar pustulą vabzdžių įkandimo vietoje neturėtų būti.

Pagal indikacijas atliekama patologinė terapija, įskaitant detoksikaciją, antihistamininius preparatus ir priešuždegiminius vaistus (salicilatus), vitaminus ir širdies ir kraujagyslių vaistus. Jei akys yra pažeistos (akies buboniškos formos), jas reikia nuplauti 2-3 kartus per dieną ir įdėti 20-30% natrio sulfacilo tirpalo; jei yra gerklės skausmas, skalavimas su nitrofuuralu, yra nustatytas silpnas kalio permanganato tirpalas.

Per savaitę pacientas gali būti išsikraustytas iš ligoninės normaliomis temperatūromis, patenkinama būklė, odos opų randai, judančių ir neskausmingų limfmazgių sumažėjimas iki pupelių ar slyvų akmens dydžio. Sklerozė bubo nelaikoma kontraindikacija dėl išskyros. Pacientai, kuriems buvo pilvo forma, išsiskiria stabilia normaliąja temperatūra savaitę ar ilgiau, įprasta virškinimo trakto funkcija. Išskyrus pacientus, kurie atsigavo nuo akies gleivinės formos, atliekama pasitarus su oftalmologu. Išleidus pacientą po plaučių tuliaremijos formos, būtina atlikti rentgeno spindulių arba krūtinės ląstos rentgenogramą.

Tularemijos prognozė

Dažnai pasitaikančių ligos formų prognozė yra palanki, o plaučių ir apibendrintų formų atveju ji yra rimta. Mirtingumas neviršija 0,5-1% (Amerikos autorių duomenimis, 5-10%).

Atsigavimo laikotarpiu gali pasireikšti tipinis ilgalaikis karščiavimas, asteno sindromas, liekamieji poveikiai (padidėję limfmazgiai, pasikeitus plaučiuose). Kai kuriuose pacientuose sugebėjimas dirbti yra lėtas, o tai reikalauja medicininio darbo tyrimo.

Klinikinis tyrimas

Nėra vieningo nuomonės dėl ambulatorinio stebėjimo elgesio. Šiuo metu Rusijos Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu Nr. 125 nuo 04.14,99 m. Nenumatyta tolesnio gydymo būtinybė, tačiau dėl vėlyvųjų recidyvų galimybės keletas autorių rekomenduoja nustatyti 1,5-2 metų amžiaus sergantiems ligoniams skirtą ambulatorinį stebėjimą.

Tularemijos prevencijos priemonės

Specifinė prevencija

Konkrečios profilaktikos pagrindas - vyresnių nei septynerių metų asmenų vakcinavimas, esančių ar dirbančių teritorijoje, kuri yra endeminė tuliaremijai. Užpildykite B.Ya. sukurtą gyvą sausą tuleremijos vakciną. Elbert ir N.A. Guysky. 5-7 ir 12-15 dienomis įvertinamas imuniteto intensyvumas. Jei rezultatas yra neigiamas, atliekamas pakartotinis skiepijimas. Skiepijamų žmonių imuniteto būklė yra tikrinama penkerius metus po vakcinacijos, o vėliau - kartą per dvejus metus. Revakcinacija atliekama su neigiamais imunologinių (alerginių arba serologinių) reakcijų rezultatais. Skiepijimo poreikį nustato Valstybinės sanitarijos ir epidemiologinės priežiūros teritoriniai centrai, remdamiesi epidemiologinės padėties jų jurisdikcijai priklausančioje teritorijoje analize. Skirkite planuojamus ir neplanuotus (epidemijos indikacijų) skiepijimus.

Gyventojų imuniteto būklė nustatoma atsitiktiniu suaugusių darbingo amžiaus žmonių populiacijos tyrimu, naudojant alerginius ar serologinius metodus: RA, PHA, ELISA. Revakcinacija IIP lygyje yra žemesnė nei 70% pievų lauko kampelyje ir mažiau kaip 90% - užliejamuose pelkių lapuose ir epidemijos rodikliuose.

Nespecifinė profilaktika užtikrina natūralių tuliaremijos ugnies kontrolę, laiku nustato laukinių gyvūnų epizootines savybes ir deratizacijos bei dezinfekcijos priemones.

Vandens blykstėje draudžiama naudoti nevalytą vandenį ir maudytis, o, užkrečiant vandeniu, imkitės priemonių išvalyti graužikų ląsteles ir dezinfekuoti vandenį.

Kai užkrečiamosios infekcijos grėsmei rekomenduojama naudoti repelentus, apsauginius drabužius, ribotas neįvakarčių populiacijos patekimas į nepalankioje padėtyje esančiose vietovėse.

Norint užkirsti kelią komercinėms infekcijoms, patartina naudoti pirštines, pašalindami iš negyvų graužikų esančias oda ir dezinfekuodami rankas. Atlikti dezinfekcijos ir dezinfekavimo darbus sandėliuose, kuriuose saugomos odos. Prieš valgant reikia atsargiai apdoroti mėsą (pvz., Užkandą).

Pjaudami šieną ir duonos kumpį, jie naudoja konservuotus akinius ir apsaugines kaukes.

Tarp tuliaremijos paveiktų rajonų gyventojų būtina atlikti sisteminį aiškinamąjį ir sanitarinį-edukacinį darbą.

Asmenys, susipažinę su pacientu, nėra izoliuojami, nes sergančios ligos nėra infekcinės. Paciento būstinėje atliekama dezinfekcija.

Skaityti Daugiau Apie Produktų Naudą

Vegetarizmas ir jo "šalutiniai" veiksmai.

Vegetarizmas ir jo "šalutiniai" veiksmai.Sveiki, brangūs draugai! Aš nusprendžiau skirti šį straipsnį vegetarizmui. Neseniai visa mūsų šeima tapo vegetarais. Aš ieškau straipsnių apie realius žmones, kurie apibūdina savo vegetarišką patirtį, ir tai labai įkvepia.

Skaityti Daugiau

Kaip valgyti ir gerti, kad jūsų dantys būtų sveiki

Dauguma žmonių nori turėti sveiki dantys ir graži balta šypsena. Bet jie yra svarbūs ne tik jų asmeniniam pasitenkinimui. Ryšydami su žmonėmis aplink juos, jie taip pat veikia kaip svarbūs veiksniai.

Skaityti Daugiau

Žemės riešutai

Žemės riešutai (žemės riešutai) - ankštiniai... Keista, bet tiesa. Tai ypač sunku priimti žmonėms, kurie niekada nevalgė šviežių ar bent jau žalių, įmirkytų žemės riešutų, kurie turi aiškiai išreikštą pupelių skonį.

Skaityti Daugiau